Theo quy định thì người tham gia BHYT phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương (xã, huyện). Tuy nhiên, trên thực tế có nhiều trường hợp người tham gia BHYT vì một số lý do mà phải khám, chữa bệnh ở những cơ sở y tế thuộc địa phương khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hay thường được gọi là khám chữa bệnh không đúng tuyến.
- Cách tra cứu mã số BHXH, mã số BHYT của mình
- Bảo hiểm y tế gia đình 4 người bao nhiêu tiền?
- Trường hợp nào được nhận chênh lệch hệ số trượt giá BHXH một lần, khi nào được nhận
- Mức lương tối thiểu vùng năm 2023 là bao nhiêu? Mức thấp nhất là bao nhiêu?
- Tra cứu tình hình xử lý hồ sơ nộp hưởng hỗ trợ BHTN theo Nghị quyết 116
Theo quy định tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 và điểm đ khoản 2 Điều 41 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 thì các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm các trường hợp sau đây:
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn”.
Do đó, nếu người tham gia khám, chữa bệnh BHYT không thuộc các trường hợp nêu trên thì được xem là khám chữa bệnh không đúng tuyến.
Căn cứ tại Khoản 3, Điều 22, Luật BHYT năm 2014 quy định:
“Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, trường hợp bạn đi khám bệnh tại bệnh viện ở Nghệ An thì vẫn được hưởng BHYT với mức hưởng là 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.
