Mẫu D03-TS đã được sửa đổi theo Quyết định 490/QĐ-BHXH 28/3/2023 của BHXH Việt Nam. Mẫu D03-TS dành cho UBND cấp xã, đơn vị quản lý người tham gia BHYT hoặc tổ chức dịch vụ thu/Cơ sở giáo dục hoặc cơ quan BHXH lập khi có biến động (tăng/giảm), khi đơn vị tham gia mới.
Mục đích là kê khai các thông tin của người chỉ tham gia BHYT để thu, cấp thẻ BHYT theo quy định. Với lần sửa đổi này, bổ sung thêm 02 cột so với mẫu cũ đó là: Cột số 2) CCCD/CNTND/ĐDCN/hộ chiếu và cột số (14) Mã số nhân viên thu.
Tải mẫu D03-TS theo Quyết định 490/QĐ-BHXH
| Tên mẫu | Ngày ban hành | Ngày hiệu lực | Tải về |
|---|---|---|---|
| D03-TS | 28/3/2023 | 01/4/2023 |  |
Hướng dẫn lập mẫu D03-TS theo Quyết định 490/QĐ-BHXH
* Phần thông tin chung
– Tên đơn vị: ghi đầy đủ tên đơn vị/tổ chức dịch vụthu theo đăng ký kinh doanh, quyết định thành lập.
– Mã đơn vị: ghi mã đơn vị/tổ chức dịch vụdo cơ quan BHXH cấp.
– Mã số thuế: ghi mã số thuế do cơ quan thuế cấp.
– Địa chỉ: ghi địa chỉ nơi đóng trụ sở của đơn vị/tổ chức dịch vụ thu.
– Điện thoại: ghi số điện thoại của đơn vị/tổ chức dịch vụ thu.
– Email: ghi tên email của đơn vị/tổ chức dịch vụ thu.
– Đối tượng tham gia: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người nghèo, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ gia đình …).
– Nguồn đóng BHYT: ghi nguồn đóng BHYT như cơ quan lao động – thương binh và xã hội, cơ quan tài chính, ……
– Lương cơ sở: ghi mức tiền lương cơ sở do Nhà nước quy định tại thời điểm lập danh sách.
– Tỷ lệ NSNN hỗ trợ theo quy định: ghi tỷ lệ NSNN hỗ trợ theo quy định như: 70% đối với hộ cận nghèo, 30% đối với học sinh sinh viên.
* Chỉ tiêu theo cột:
– Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục: tăng người tham gia, tăng tiền lương, trợ cấp; giảm người tham gia, giảm tiền lương, trợ cấp.
– Cột B: ghi họ, tên người tham gia BHYT.
Đối với những đơn vị có số lượng người tham gia BHYT lớn, có yêu cầu phân nhóm đối tượng để thuận tiện trong việc tiếp nhận và trả thẻ BHYT, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn các đơn vị khi lập danh sách cấp thẻ BHYT, tại cột B tách thành các nhóm theo mã đơn vị trực thuộc (nhóm và mã đơn vị trực thuộc do đơn vị tự xây dựng nhưng tối đa không quá 6 ký tự được ký hiệu bằng số hoặc bằng chữ).
Ví dụ: Trường A có n lớp trực thuộc, mỗi lớp có 50 học sinh thì Trường A khi lập danh sách phân thành n nhóm: lớp 1, mã số 01, kèm theo danh sách của 50 học sinh thuộc lớp 1; tiếp theo là lớp 2, mã số 02, kèm theo danh sách 50 học sinh của lớp 2… (mã số đơn vị trực thuộc có thể là 01, 02 hoặc AA, AB hoặc nhiều ký tự hơn nhưng không quá 6 ký tự)
– Cột 1: ghi mã số BHXH của từng người tham gia.
– Cột 2: ghi số căn cước công dân/chứng minh nhân dân/định danh cá nhân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (riêng hộ chiếu chỉ dành cho người nước ngoài).
– Cột 3: ghi ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
– Cột 4: ghi giới tính của người tham gia BHYT là nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống.
– Cột 5: ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/phố, thôn/xóm; xã/phường/thị trấn); huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.
– Cột 6: ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc tổ chức dịch vụthu BHXH, BHYT.
– Cột 7: ghi ngày biên lai thu tiền hoặc ngày văn bản phê duyệt đối tượng có hiệu lực.
– Cột 8: ghi số biên lai thu tiền hoặc số văn bản phê duyệt đối tượng có hiệu lực.
– Cột 9: Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng
+ Đối với người được ngân sách nhà nước đóng, ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng (bao gồm cả ngân sách địa phương hỗ trợ), người được tổ chức BHXH đóng theo mức lương cơ sở: không ghi số liệu.
+ Đối với người lao động:ghi tiền lương làm căn cứ đóng; trường hợp người thuộc chế độ tiền lương do nhà nước quy định ghi bằng tổng hệ số lương theo ngạch, bậc, cấp bậc quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có) nhân mức lương cơ sở tại thời điểm hiện tại.
+ Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng: ghi tiền lương hưu, trợ cấp MSLĐ.
+ Đối với người lao động đã được đơn vị báo giảm khi đủ điều kiện nghỉ hưởng chế độ hưu trí: để trống, sau khi có quyết định nghỉ hưởng chế độ hưu trí của cơ quan BHXH thì Phòng/Tổ chế độ BHXH lập Mẫu D03-TS ghi mức tiền lương hưu theo quyết định được hưởng gửi Phòng/Tổ quản lý thu điều chỉnh theo quy định.
+ Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp: ghi mức tiền hưởng trợ cấp thất nghiệp.
+ Đối với người hưởng chế độ thai sản: ghi tiền lương tháng liền kề trước khi nghỉ thai sản.
+ Đối với người tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng: ghi số tiền do người tham gia đóng bao gồm cả số tiền do tổ chức, cá nhân hỗ trợ (nếu có).
Ví dụ: Ông Nguyễn Văn A thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT từ ngày 01/01/2017 với thời gian 6 tháng. Ngân sách nhà nước hỗ trợ 70%, giả sử ngân sách địa phương hỗ trợ thêm 10%, lương cơ sở là 1.300.000 đồng thì số tiền ghi tại cột 8 là 70.200 đồng (=1.300.000 đồng x 4,5% x 6 tháng x 20%).
+ Đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình: ghi số tiền do người tham gia đóng bao gồm cả số tiền do tổ chức, cá nhân hỗ trợ (nếu có) theo thứ tự giảm dần mức đóng.
Ví dụ: Gia đình ông Nguyễn Văn B, bà C (vợ ông B), anh D (con ông B) tham gia BHYT từ ngày 01/01/2017 với thời gian 12 tháng, lương cơ sở là 1.300.000 đồng thì số tiền ghi tại cột 8 như sau:
Ông B là: 702.000 đồng (=1.300.000 đồng x 4,5% x 12 tháng).
Bà C là: 491.400 đồng (=1.300.000 đồng x 4,5% x 12 tháng x 70%).
Anh D là: 421.200 đồng (=1.300.000đồng x 4,5% x 12 tháng x 60%).
– Cột 10: ghi tỷ lệ % ngân sáchđịa phương hỗ trợ thêm ngoài hỗ trợ theo quy định tại phần thông tin chung.
– Cột 11: ghi hỗ trợ khác của các tổ chức, cá nhân:
+ Trường hợp hỗ trợ theo tỷ lệ lương cơ sở thì ghi %.
+ Trường hợp hỗ trợ bằng tiền thì ghi mức tiền hỗ trợ.
– Cột 12: ghi tháng năm bắt đầu tham gia.
– Cột 13: ghi số tháng thẻ BHYT có giá trị sử dụng (chỉ áp dụng đối với người tham gia theo hộ gia đình và người tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hoặc tổ chức, cá nhân hỗ trợ một phần mức đóng).
– Cột 14: Ghi mã số nhân viên thu(chỉ áp dụng đối với tổ chức dịch vụ thu BHXH tự nguyện, BHYT).
– Cột 15: Ghi chú
+ Ghi họ và tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với trẻ em dưới 6 tuổi.
+ Ghi các nội dung bổ sung.
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
– Tăng:
+ Ghi thứ tự tăngngười tham gia BHYT.
+ Ghi thứ tự tăng tiền lương.
– Giảm:
+ Ghi thứ tự giảm người tham gia BHYT.
+ Ghi thứ tự giảm tiền lương.
– Ghi tổng số thẻ BHYT đề nghị cơ quan BHXH cấp.
Lưu ý:
– Trường hợp có nhiều người thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu thì ghi cột B, cột 1 và ghi nội dung thay đổi vào cột 15, các cột khác bỏ trống.
– Trường hợp có nhiều người đề nghị hoàn trả tiền đóng BHYT thì ghi cột B, cột 1 và ghi nội dung thay đổi vào cột 15, các cột khác bỏ trống.
